СтудЗона - огромная база рефератов, курсовых и шпаргалок на все случаи жизни!

 
 


Бот знакомств в telegram
@youlove_bot

Последствие ОНМК по ишемическому типу в ВББ

Предмет: Неврология
Оцените материал
(7 голосов)
Последствие ОНМК по ишемическому типу в ВББ - 3.4 out of 5 based on 7 votes

История болезни по неврологии

Клинический диагноз: последствие ОНМК по ишемическому типу в ВББ от 09.12.06.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, степень риска IV.

просмотреть полностью

Федеральное агентство по образованию

Федеральное Государственное образовательное учреждение

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

История болезни

Ф.И.О.

Клинический диагноз: последствие ОНМК по ишемическому типу в ВББ от 09.12.06.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, степень риска IV.

Проверил: .

Выполнилстудент гр. 3324/8

Рощупкин С.С.

Великий Новгород

2007

1. Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Возраст: 67 лет. Родился- 01.01.1940

Пол: мужской

Постоянное место жительства: В.Новгород,

Профессия: пенсионер, инвалидность III ст.

Дата поступления: 14.03.07

Дата курации: 21.03.07 – 28.03.07

Диагноз направившего учреждения: последствия ОНМК по ишемическому типу в ВББ от 09.12.06 на фоне ГБ III риск IV.

Клинический диагноз: последствие ОНМК по ишемическому типу в ВББ от 09.12.06.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III, степень риска IV.

2. Жалобы.

При поступлении: жалобы на слабость в ногах, головокружение, периодические головные боли, шаткая походка.

На день курации: слабость в ногах.

3. Anamnesis morbi.

Со слов больного первые признаки заболевания появились в 2000 году, когда после посещения бани стал отмечать кратковременное нарушение речи, проходящее в течение нескольких часов.

Заболел остро 09.12.06, перенес ишемический инфаркт в ВББ. Отмечался левосторонний гемипарез; атаксия, дизартрия. Прошел курс сосудистой терапии в неврологическом отделении ГКБ №1.

4. Anamnes vitae.

Родился 1 января 1940 года в Великом Новгороде. Рос и развивался нормально. Образование неполное среднее (6 классов). Женат, двое детей. Работал слесарем на заводе стекловолокна, шофёром. Инвалид III группы, пенсионер.

Привычные интоксикации: курит с 17 лет, сейчас 1 пачку в день; злоупотреблял алкоголем до 2002 года, когда стал отмечать носовые кровотечения по утрам после приёма алкоголя. В армии не служил (паховая грыжа).

Перенесённые заболевания, операции, травмы:

Операция по поводу паховой грыжи в 1959 году.

Вывих левого плеча в 1960 году, осложнение – периферический парез левой кисти, III группа инвалидности.

Гипертоническая болезнь III ст. риск IV.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия (ФГДС в 2005г.).

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, СН II.

Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне от 9.12.06.

Аллергию на лекарства, пищевые продукты, химические вещества отрицает.

Эпиданамнез спокойный.

5 Данные объективного исследования на день курации.

Общий статус.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Гиперстенический тип телосложения. Физиологические отправления в норме. Трофических нарушений нет.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор сохранен.

Оволосение по мужскому типу, волосы на голове густые, прямые, темного цвета. Ногти обычной формы без трофических изменений. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы величиной с горошину, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее, мышечный тонус и сила в норме, мышцы безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД - 16/ мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, ширина 2 см.

Границы абсолютной тупости:

- правая: в V межреберье по правому краю грудины;

- левая: в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

- верхняя: на 2 ребре.

На верхушке и основании сердца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий, продолжительный, ясный; II тон - высокий, короткий, ясный. Тоны ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 72 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения. АД - 140/80 мм рт.ст. на фоне приема Эналаприла.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Неврологический статус.

В сознании, ориентирован. Критика и память снижена. Зрачки d>s. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо ассиметрично. Язык прямой. Фонация и глотание сохранены. Симптомы орального автоматизма. Мышечная сила несколько снижена в левой конечности. Гипотрофия мышц нижней конечности, больше страдают дистальные отделы. Гипотрофия пальцевых мышц кисти (посттравматическая – в анамнезе травмы левого плечевого сустава в 1984г.). Явления посттравматической контрактуры в левом плечевом суставе. Сухожильный рефлекс снижен s>d, нечеткие патологические знаки с двух сторон. Походка с явлениями умеренной атаксии.

Общемозговые симптомы

Головокружение, тошнота и рвота отсутствуют. Отмечается периодическая головная боль.

Черепно-мозговые нервы

I - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II - Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.

III, IV, VI - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, D>S. Реакции зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живые.

V - Отмечается ассиметрия лица. В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, неравномерный d>s. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.

VII - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет.

VIII - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.

IX, X - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.

XI - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, поднимание руки выше горизонтали, сближение лопаток.

XII - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Двигательная сфера

Движения в левом плечевом суставе ограничено. Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Мышечный тонус снижен на левой руке.

Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой D>S, разгибательно-локтевой D>S, лучезапястный D>S, коленный D>S, ахиллов D>S, живые.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные - D=S, живые. Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Координаторная сфера

Больной устойчив в позе Ромберга. Пальценосовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Чувствительная сфера

Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное и вибрационное чувство.

Вегетативная нервная система

Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Отсутствуют местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

6. Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови 15.03.2007г:

Эритроциты 5,25 * 1012 /л

Гемоглобин 175 г/л

ЦП 1,0

Лейкоциты 4,5* 109 /л

Эозинофилы 4 %

Нейтрофилы палочкоядерные 4 %

Нейтрофилы сегментоядерные 61 %

Лимфоциты 29 %

Моноциты 2 %

СОЭ 9 мм/ч

ЭКГ 14.03.07.

Синусовый ритм, 83 уд в мин. Отклонение ЭОС влево. ГЛЖ с перегрузкой, ГЛП. Местное нарушение внутрижелудочкового проведения возбуждения в области нижней стенки ЛЖ. Признаки коронарной недостаточности в области верхушки и переднебоковой стенки ЛЖ.

Сахар крови 15.03.07.

4,8 ммоль/л

Общий анализ мочи 15.03.07.

Цвет соломенный

Удельный вес 1011

Прозрачная

Белок –

Сахар –

Реакция кислая

Лейкоциты 0-1 в п/з

Эпителий плоский 0-1 в п/з

Цилиндры –

Бактерии –

15.03.07. RW отр, ВИЧ отр.

7. Топический диагноз.

На основании анамнеза заболевания и объективного исследование у пациента выявляются следующие очаговые неврологические симптомы:

– двигательные: левосторонний гемипарез, снижение мышечного тонуса в левой руке;
– речевые: дизартрия;
– координаторные: мозжечковая атаксия;
– зрительных: зрачки d>s;

Общемозговая симптоматика: периодическая головная боль.

Двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах прецентральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам спинного мозга.

8. Дифференциальный диагноз.

Симптомы заболевания:

Ишемический инсульт:

Геморрагический инсульт:

Наличие симптомов у больного:

Потеря сознания/развитие комы

-

+

-

Глазодвигательные расстройства

-

+

-

Нарушение дыхания

-

+

-

Менингеальный синдром

-

+

-

Заболевание развивается при повышенном АД

-

+

+

Очаговая симптоматика

+

-

+

9. Клинический диагноз.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных исследований у больного выявлены последствия перенесенного ОНМК по ишемическому типу в ВББ от 9.12.06 на фоне гипертонической болезни III ст. риска IV.

10. Этиология и патогенез заболевания.

Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Характерно постепенное нарастание неврологических симптомов - в течение нескольких часов (иногда 2-3 дней), реже в течение более продолжительного времени. В 1/3 наблюдений происходит апоплектиформное развитие ишемического инсульта, когда неврологические симптомы возникают одновременно, почти мнгновенно. Такая клиника особенно характерна для эмболии. Примерно в 1/6 наблюдений мозговой инфаркт развивается медленно - в течение нескольких недель или даже месяцев. Характерное чертой ишемического является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, которые иногда отсутствуют. Очаговые симптомы определяются локализацией мозгового инфаркта, пораженным сосудом и условиями коллатерального кровообращения.

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:

– двигательных: моно–, геми–, парапарезы и др., парезы черепно–мозговых нервов, гиперкинезы и др.;

– речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.;

– чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.;

– координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.;

– зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.;

– корковых функций: астереогноз, апраксия и др.;

– памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

Таким образом, внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения.

11. Лечение.

Pentoxiphyllini 0,1x3 р.

Enalaprili 5лпх3 р.

Kurantili 75лпх2 р.

Monorili 5лпх2 р.

Hypothyazidi 12,5 лп

KCl 4% 20,0

Riboxini 10,0 на физ. р-р 100,0 в/в капельно.

VitaminiB1,B6 по 2,0 в/в.

12. Дневник

22. 03. 2007.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость в ногах. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 140/80. Рs=76. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: Мышечный тонус незначительно снижен в левой руке.

23.03.2007

Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость в ногах. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 140/90. Рs=80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус без изменений. Больной отмечает улучшение походки, облегчение ходьбы.

26.03.2007

Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость в ногах. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 130/80. Рs=72. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус без изменений.

27.03.2007

Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость в ногах. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 140/80. Рs=74. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус без изменений. Больной отмечает улучшение походки, облегчение ходьбы.

13. Этапный эпикриз.

Алексеев Николай Михайлович 01.01.1940 года рождения, был направлен поликлиникой №1 на плановое лечение в ГБ № 2. С 14.03.07г. проходит лечение в ГБ № 2. Были проведены лабораторные методы обследования. По результатам обследования было назначено лечение (пентоксифиллин, курантил, эналаприл, гипотиазид, витамины B1, B6). На фоне проводящейся терапии состояние с положительной динамикой, больной отмечает облегчение ходьбы, отсутствие головокружения. Рекомендовано продолжать лечение. Прогноз благоприятный.

 

Ещё по теме: