СтудЗона - огромная база рефератов, курсовых и шпаргалок на все случаи жизни!

 
 


Бот знакомств в telegram
@youlove_bot

ОНМК в бассейне ПСМА

Предмет: Неврология
Оцените материал
(2 голосов)
ОНМК в бассейне ПСМА - 4.0 out of 5 based on 2 votes

История болезни по неврологии

Основной диагноз: ОНМК в бассейне ПСМА

Сопутствующие заболевания: ИБС, аортальный стеноз, ревматизм неактивная фаза, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь .

просмотреть полностью

Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра неврологии и психиатрии.

Зав кафедрой

История болезни

Ф.И.О.:

Основной диагноз: ОНМК в бассейне ПСМА

Сопутствующие заболевания: ИБС, аортальный стеноз, ревматизм неактивная фаза, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь .

Куратор:

Проверил:

Стариков П. В.

Великий Новгород

2006

I. Паспортно - информационная часть

Ф.И.О.

Дата рождения: 23.04.1938 г. П.лет – 75

Профессия:

Место жительства: п. Волот ул. Заводская 3

Место работы: не работает

Дата поступления: 04.03.06

Дата выписки: -------

Диагноз направившего учреждения: острая недостаточность мозгового кровообращения.

Диагноз при поступлении: острая недостаточность мозгового кровообращения, по ишемическому типу в правой гемисфере.

10 Клинический диагноз: острая недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 01.03.06. с левосторонней пирамидной недостаточностью и хореопретоидным гиперкинезом.

Сопутствующие заболевания: ИБС, аортальный стеноз, ревматизм неактивная фаза, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь

II. Приемный статус

Жалобы при поступлении: на непроизвольные движения в левых конечностях.

Жалобы на момент осмотра: на непроизвольные движения в левых конечностях.

III. Anamnesismorbi.

Считает себя больным в течение 3 дней, стал отмечать непроизвольные червеобразные движения пальцами левой руки, затем присоединились непроизвольные движения и в руке и в ноге, вызвал скорую помощь А/Д 160/80.

IV. Anamnesisvitae.

Больной родился в Новгороде. Условия жизни нормальные. Материально обеспечен удовлетворительно. Начал работать в 18 лет помощником столяра. Работал до 60 лет.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями, ангиной, в 17 лет поставлен диагноз: аортальный стеноз.

В данный момент сопутствующие заболевания – ИБС, аортальный стеноз Оперативные вмешательства не проводились. Травм не было. В семье никто никакими заболеваниями не страдал.

Вредные привычки – отрицает.

Аллергических реакций не отмечалось.

V. Statuspraesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели – активное, выражение лица – обычное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, чистые, эластичность хорошая, влажность нормальная, степень развития подкожной клетчатки избыточная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития силы мышц нормальная. Наличие гипертрофии или атрофии не отмечается. Тонус мышц снижен.

Со стороны костно-суставной системы патологии не отмечается. Грубых деформаций скелета не выявлено.

Шея симметричная, выпячивания и патологические пульсации отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхательная система. Пальпаторно грудная клетка нормальной формы, эластичная, деформации и асимметрии нет. Болезненность при пальпации ребер не отмечается. Ключицы расположены симметрично, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, проводится на поверхность грудной клетки хорошо.

Перкуторно звук ясный, легочный по всей поверхности. Топографическая перкуссия: границы правого легкого

По lin.parasternalis – 5 ребро.

По lin.mediaclavicularis – 6 ребро

По lin.axillaris ant. – 7 ребро

По lin.axillaris med. – 8 ребро

По lin.axillaris post. – 9 ребро

По lin.scapularis – 10 ребро

По lin.paravertebralis – уровень 11 гр.позвонка.

границы левого легкого

По lin.mediaclavicularis – 6 ребро

По lin.axillaris ant. – 7 ребро

По lin.axillaris med. – 8 ребро

По lin.axillaris post. – 9 ребро

По lin.scapularis – 10 ребро

По lin.paravertebralis – уровень 11 гр. позвонка.

Высота стояния верхушек спереди 3 см., сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа и слева – 6 см. Подвижность легочных краев – 4 см.

Аускультация: в легких по всей поверхности дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 17 в мин.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 112 в мин., аритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д 145/90.

Пальпаторно: верхушечный толчок в 5 межреберье по lin. axillarisant. sin., сильный, площадь 2 см, высота – 10 мм. Определяется сердечный толчок и дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье»)

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости – правая граница

по правому краю грудины, верхняя граница на 3 ребре между lin.sternaliset

lin.parasternalissin. Левая граница в 5 межреберье на lin. axillarisantsin.

Абсолютная сердечная тупость в 5 межреберье между lin.parasternalissin. Et

lin. axillarisantsin.

Аускультация: тоны сердца приглушены, аритмичны, систолический шум изгнания во втором межреберье справа от грудины, проводится на сонную и подключичную артерии. 2 тон над аортой ослаблен, 1 расщеплен. Пищеварительная система. Слизистая полости рта чистая, влажная,бледная, язык чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Поверхностные вены не расширены. Брюшная стенка мягкая, болезненная в правом подреберье и в области пупка. Синдромы раздражения брюшины отсутствуют (симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Образцова - отрицательные).

Пальпаторно: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра толщиной 2 см., слепая кишка прощупывается в виде гладкого расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки прощупываются в виде эластичного цилиндра толщиной 3 см и длиной 8 см.

Поперечная ободочная кишка образует 2 кривизны (flexurahepatica, flexuralienalis) прощупывается в виде подвижного прогнутого книзу цилиндра толщиной 2,5 см безболезненного, легко перемещающегося, располагается на 2-3 см ниже большой кривизны желудка.

Большая кривизна желудка прощупывается по обе стороны средней линии на 3 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по обе стороны от него. Привратник прощупывается в виде тяжа направленного снизу слева вверх направо по средней линии на 4 см выше пупка.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно - ключичной линии 10 см, по передней средней линии 8 см, по левой реберной дуги – 7 см. Верхняя граница печеночной тупости по средне - ключичной линии на 6 ребре, по лопаточной линии на 10 ребре. Нижняя граница по срединной линии на 5 см ниже мечевидного отростка, по средне - ключичной линии не выходит за край реберной дуги.

Расположение селезенки между 10 и 11 ребром справа, ширина 5 см, длина по 10 ребру – 6 см. Поджелудочная железа не пальпируется.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются. При поколачивании поясницы ниже 12 ребра справа и слева болезненности не отмечается. Диурез в норме. Мочеиспускание в норме.

VI. Неврологический статус.

Краткая характеристика психического состояния.

Сознание ясное, не возбуждён. Ориентировка в месте, пространстве, времени и собственной личности сохранена в полном объёме. Пациент спокоен, уравновешен, на контакт идёт легко, избирательности в общении не отмечается.

Вывод: психическое состояние пациента соответствует норме.

2. Высшие корковые функции.

Речь. Речевая функция и понимание речи сохранены. Отмечается дизартрия.

Гнозис. Зрительный (предметный, цветовой, буквенный, цифровой), слуховой и тактильный гнозис сохранены.

Праксис не нарушен.

Письмо в норме.

Чтение в норме.

Вывод: высшие корковые функции без особенностей.

Черепно – мозговые нервы.

I пара – обонятельный нерв. Со стороны обоняния пациент отклонений не отмечает.

II пара – зрительный нерв. Отмечается некоторое снижение остроты зрения, соответствующее возрастной норме.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Нарушений нет, зрачки равные по величине, реакция на свет нормальная.

V пара – тройничный нерв. Болезненностей в триггерных точках не отмечается, жалоб не предъявляет.

VII пара – лицевой нерв. Сглаженность правой носогубной складки.

VIII пара – слуховой нерв. Острота слуха в норме, головокружений не отмечается.

IX - X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Пульс аритмичный, тахикардия. Глотание сохранено. Речь дизартрична. Небный и глоточный рефлекс в норме. Вкус сохранен.

XI пара – добавочный нерв. Конфигурация трапециевидных и грудинно – ключично – сосцевидных мышц не нарушена.объем активных движений при повороте головы, поднимании плеч, сближении лопаток нормальный.

XII пара – подъязычный нерв. Девиация языка в правую сторону.

Двигательная система.

При осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофии, гипотрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не обнаружено.

Активные движения сохранены.

Пассивные движения и состояние мышечного тонуса. Пассивные движения в норме, мышечный тонус снижен.

Гиперкинез по гипотоническому типу в левых конечностях.

Координация движений неуверенная.

Рефлексы сухожильные и периостальные повышены D = S.

Патологические рефлексы: (+) хоботковый рефлекс

Защитные рефлексы и патологические синкинезии отсутствуют.

Вывод: изменения рефлексов, гиперкинез по гипотоническому типу в левых конечностях, координация движений неуверенная, снижение мышечного тонуса.

Чувствительность.

Парастезии боли – нет.

Поверхностная чувствительность сохранена.

Глубокая чувствительность сохранена.

Вывод: чувствительность в норме.

Менингеальные симтомы: (+) глазолицевой с 2 сторон, (+) Кернига с обеих сторон.

Вегетативная нервная система.

Цианоз носогубного треугольника. Температура кожи нормальная, отеков нет. Пролежней артропатии нет. Дермографизм красный, стойкий.

Вывод: Вегетативная нервная система без особенностей.

VII. План обследования.

1. Лабораторные исследования:

общий анализ крови

общий анализ мочи

группа крови

ЭРСК Вассермана

кровь на сахар

холестерин

мочевина

АЛТ

АСТ

Билирубин

Фибриноген

СРБ

Ревматический фактор

2. Инструментальные исследования: ЭКГ, компьютерная томография, ЭхоЭГ.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

04.03.06 СМЖ – бесцветная, прозрачная, белок – 0,33 г/л, цитоз – 3 кл в мм.куб. реакция Нонне – Аппельта – отриц.

06.03.06 г.

Общий анализ крови

Эритр. 4,5 ·1012/л, лейкоциты 8,8·109/л, палочкоядерные 9%, сегментоядерные 51%, лимфоциты 37 %, моноциты 3 %.

Гемоглобин 135 г/л, цветной показатель 0,9 ,СОЭ 20 мм/ч.

Закл. Общий анализ крови с признаками воспалительного процесса: увеличено соэ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Глюкоза крови- 4,8

06.03.06г.

Общий анализ мочи

Цвет - жёлтый удельный вес 1020

Мутноватая, реакция кислая

Белок- 0,033 г/л. Сахар – отриц.

Лейкоциты – 1 -2 в п/зр.

Эпителий плоский – 0-1 в п/зр.

Закл. Анализ мочи без особенностей

ЭРСК Вассермана отр.

ЭКГ 06.03.06

QRS – 0,08 c, QRST – 0,32 c, ЧСС 94 - 155 /мин

Закл. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ГЛЖ с систолической перегрузкой, распространенная коронарная недостаточность.

Биохимия крови: 06.03.06

Билирубин общий – 16,6

прямой – 4.8

непрямой – 11,8

АЛТ – 0,38

АСТ – 0,50

Креатин – 0,094

Мочевина – 10

Холестерин – 4,4

β – ЛП – 0,36

Протромбиновый индекс – 94. фибриноген - 3330

Закл. Гиперхолестеринемия.

СРБ – отриц.

Ревматический фактор – 1:20 – отрицательный.

Компьютерная томография от 10.03.06 г. Кол-во срезов 10 х 10 мм №10- признаки энцефалопатии.

ЭХОЭГ от 06.03.06 г. – данных за смещение М-ЭХО не получено.

MD=MS=Dpt 65 мм

IX. Топический диагноз.

При неврологическом обследовании обнаружено: сглаженность правой носогубной складки, девиация языка в правую сторону, изменения рефлексов, гиперкинез по гипотоническому типу в левых конечностях, координация движений неуверенная, снижение мышечного тонуса. Менингеальные симтомы: (+) глазолицевой с 2 сторон, (+) Кернига с обеих сторон.

Отмечается левосторонняя пирамидная недостаточность. Вероятно, очаг находится в коре правой предцентральной извилине:

.

X. Обоснование клинического диагноза.

На основании:

жалоб на непроизвольные движения в левых конечностях

2. объективного осмотра: сглаженность правой носогубной складки, девиация языка в правую сторону, изменения рефлексов, гиперкинез по гипотоническому типу в левых конечностях, координация движений неуверенная, снижение мышечного тонуса. Менингеальные симтомы: (+) глазолицевой с 2 сторон, (+) Кернига с обеих сторон.

3. данных инструментальных исследований: Компьютерная томография от 10.03.06 г. Кол-во срезов 10 х 10 мм №10- признаки энцефалопатии.

ЭХОЭГ от 06.03.06 г. – данных за смещение М-ЭХО не получено.

MD=MS=Dpt 65 мм

4. топического диагноза.

Можно поставить диагноз: Острая недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 01.03.06. с левосторонней пирамидной недостаточностью и хореопритоидным гиперкинезом.

XI. Дифферециальный диагноз.

Проводится с геморрагическим инсультом и церебральным васкулитом ревматической этиологии.

Церебральный васкулит ревматической этиологии связан с инфекцией вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, который инициирует аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц,. Длительно циркулирующие иммунные комплексы с последующей фиксацией в тканях определяют системность поражения. Проявлением церебрального васкулита может быть малая хорея. Основным симптомом которой является гиперкинез в сочетании со снижением мышечного тонуса. Гиперкинезы отмечаются в мышцах лица, шей, конечностей и туловища. Речь становится дизартричной. Гиперкинезы усиливаются при волнении и исчезают во время сна.

Патогномоничным для малой хореи являются изменения коленных рефлксов либо в виде застывания ноги в позе разгибания - симптом Гордона 2, либо в виде маятникообразныз движений голени.

Геморрагический инсульт (нетравматическое внеутримозговое кровоизлияние)

Этиология и патогенез геморрагического инсульта. Внутримозговые кро­воизлияния подразделяют на супратенториальные (полушарные) и субтенториальные (кровоизлияния в ствол и мозжечок). Полушарные кровоиз­лияния составляют около 80 % всех внутримозговых кровоизлияний (50 % — в область базальных ганглиев, 15 % — в область белого вещества, 15 % — вталамус), кровоизлияния в ствол — 10 %, в мозжечок — 10 %. Смертность при внутримозговых кровоизлияниях достигает 40—50 %, инвалидность у выживших — 75 %. В отдельных развитых странах в связи с активной борь­бой с артериальной гипертонией, являющейся основной причиной внутри­мозговых кровоизлияний, наблюдается тенденция к снижению случаев ге­моррагического инсульта.

По механизму развития различают два типа кровоизлияний — кровоиз­лияния типа гематомы (85 %) и типа геморрагического пропитывания (15 %). Развитие кровоизлияния по типу гематомы связано с разрывом ар­терии. В большей части полушарных кровоизлияний наблюдается разрыв лентикулостриарной артерии.

Этиологическими причинами развития внутримозгового кровоизлияния являются:

артериальная гипертония (основная причина геморрагического инсульта), часто в сочетании с атеросклерозом;

спонтанная "лазортовская" (по имени исследователя, выделившего ее) ге­матома. Спонтанная гематома выявляется при геморрагическом инсульте почти у '/4 больных молодого возраста. Предполагаемая причина — разрыв микроаневризмы или микроангиомы, которую ни при ангиографическом, ни при морфологическом исследовании обычно не находят;

артериальная мешотчатая аневризма;

артериовенозная мальформация. Наиболее частая локализация артериовенозной мальформации, приводящей к развитию субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния, — теменная доля. Развитию кровоизлияния нередко предшествует длительный период (не­сколько лет), в течение которых наблюдаются эпилептические при­падки и приступы сильных головных болей;

амилоидная ангиопатия — нередкая причина кровоизлияний (как правило, относительно небольших) в пожилом и старческом возрасте;

более редкие причины: геморрагические диатезы, ятрогенные (антикоагулянты, реже антиагреганты), васкулиты, эклампсия, передози­ровка наркотиков и т. д.

Клиника полушарных кровоизлияний. По локализации полушарные кро­воизлияния делятся на:

медиальные (таламо-гипоталамические), расположенные медиально
по отношению к внутренней капсуле;

латеральные (кнаружи от внутренней капсулы), локализующиеся в
области базальных ганглиев, частично в области внутренней капсулы и
белого вещества;

смешанные (медиально-латеральные) с разрушением внутренней кап­сулы, подкорковых узлов и частично таламуса;

лобарные, расположенные преимущественно в белом веществе.

Некоторые исследователи выделяют еще обширные массивные кровоиз­лияния, сопровождающиеся, как правило, прорывом крови в желудочки мозга.

Кровоизлияния в большинстве случаев возникают днем, на фоне актив­ной деятельности, во время или через небольшой промежуток времени после тяжелой физической нагрузки, напряженной умственной работы, от­рицательных эмоций, злоупотребления алкоголем. Кровоизлияния могут возникнуть и ночью во время фазы "быстрого" сна, сопровождающейся эмоционально окрашенными сновидениями и подъемом АД.

Почти у '/з больных наблюдается молниеносное развитие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики: утрата сознания, рвота, иногда эпилептические приступы, гемиплегия. При таком развитии геморрагиче­ского инсульта прогноз обычно неблагоприятен.

Примерно у 40 % больных симптомы появляются не так внезапно. Утра­та сознания кратковременная (несколько секунд или минут), очаговая сим­птоматика нарастает в течение 30 мин — 1 ч. У части больных (около 25 %) отмечается постепенное увеличение патологических нарушений. В послед­них двух группах больных прогноз более благоприятен.

Основные клинические симптомы острого периода.

Нарушение сознания — от оглушения до комы или сопора.
Чем раньше развилось нарушение сознания ичем оно глубже, тем хуже
прогноз. Особо неблагоприятна в отношении прогноза атоническая кома.
2. Менингеальныйсиндромнаблюдается часто, но не является
абсолютным дифференциально-диагностическим признаком геморрагического инсульта. При относительно небольших ограниченных гематомах он так же, как и другой важный диагностический признак кровоизлияния в мозг — кровь в цереброспинальной жидкости, отсутствует.

3.У подавляющего большинства больных с полушарными кровоизлияниями возникает контралатеральная гемиплегия, а при очагах в левом полушарии — тотальная или сенсомоторная афазия.

Формы течения геморрагического инсульта. Молниеносная форма характеризуется потерей сознания в течение нескольких секунд и раз­вертыванием клинической симптоматики на протяжении первых минут заболевания. Наблюдаются глубокая кома или атоническая кома, а также выраженные вегетативные нарушения, свидетельствующие о поражении гипоталамической области: рвота, потливость, гипертермия, "игра вазо­моторов", ознобоподобный тремор. Молниеносной форме обычно соот­ветствуют массивная геморрагия с прорывом крови в желудочки мозга и сдавление ствола мозга. Больные, как правило, умирают в течение 1-х су­ток.

При острой форме симптоматика развивается на протяжении не­скольких минут. Выделяют два подтипа течения заболевания. При первом подтипе симптоматика неуклонно прогрессирует, постепенно углубляется нарушение сознания. При втором подтипе после кратковременной утраты сознания оно вновь восстанавливается, возникает светлый промежуток в течение нескольких часов (в среднем 4—6), затем внезапно наступает рез­кое ухудшение с потерей сознания.

Подострые формы течения заболевания наблюдаются или при небольших размерах гематомы или при развитии кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания.

XII. Окончательный диагноз

На основании:

жалоб на непроизвольные движения в левых конечностях

2. объективного осмотра: Сглаженность правой носогубной складки, девиация языка в правую сторону, изменения рефлексов, гиперкинез по гипотоническому типу в левых конечностях, координация движений неуверенная, снижение мышечного тонуса. Менингеальные симтомы: (+) глазолицевой с 2 сторон, (+) Кернига с обеих сторон.

3. данных инструментальных исследований: Компьютерная томография от 10.03.06 г. Кол-во срезов 10 х 10 мм №10- признаки энцефалопатии.

ЭХОЭГ от 06.03.06 г. – данных за смещение М-ЭХО не получено.

MD=MS=Dpt 65 мм

4. проведенного дифференциального диагноза с геморрагическим инсультом и церебральным васкулитом.

5. топического диагноза.

Можно поставить диагноз: острая недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 01.03.06. с левосторонней пирамидной недостаточностью и хореопретоидным гиперкинезом.

Сопутствующие заболевания: Ревматизм, неактивная фаза, аортальный стеноз, мерцательная аритмия тахисистолическая форма, атеросклероз церебральных артерий в сочетании с гипертонической болезнью.

XIII. Этиология, патогенез, патологическая анатомия.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Патогенез ишемического инсульта. Инфаркт отдельных областей мозга возникает в результате остро развившейся в них недостаточности крово­снабжения (ишемии). Причиной острой ишемии мозговой ткани является полная или неполная закупорка мозгового сосуда. Изменения ткани мозга области инфаркта обычно проходят три стадии: 1) некроза (в среднем первые 12 ч); 2) разжижения; 3) формирования рубца с полостью или без нее. Начало формирования псевдокисты в среднем приходится на 21-й день. Полное прекращение циркуляции крови приводит в течение нескольких секунд к прекращению нейрональной электрической активности и в те­чение нескольких минут к ухудшению энергетического статуса и ионного гомеостаза нейронов. Если закупорка просуществует более 10—15 мин, то в области кровоснабжения сосуда возникают необратимые поражения кле­ток.

В случае неполной закупорки исход зависит от состояния резидуальной перфузии, которая в свою очередь зависит от коллатерального кровотока и местного перфузионного давления. Установлены критические пороги кро­вотока: при мозговом кровотоке 10 мл на 100 г мозга в минуту (норма 58 мл) наступают потеря клетками энергетического метаболизма и ионного насоса и их последующая гибель. При другом критическом пороге — 16—17 мл крови на 100 г мозга в минуту наступают электрическое "молчание" ней­рона (по результатам электроэнцефалографического исследования), сниже­ние его функциональных возможностей. Состояние мозговой ткани между двумя этими критическими порогами характеризует так называемую зону ишемической полутени, окружающей зону полной ишемии. В этой зоне су­ществует потенциальная возможность восстановления функции нервных клеток.

Полиморфизм ишемического инсульта обусловлен многими факторами:

темпами формирования инфаркта мозга (в одних случаях это медленно нарастающий тромбоз, позволяющий включиться компенсаторному коллатеральному кровотоку, в других — внезапная закупорка сосу­
да эмболом);

размерами сосуда и протяженностью закупорки;

состоянием общей гемодинамики и артериальным давлением;

состоянием коллатерального кровообращения;

изменением реологических свойств крови.

В последние годы большое теоретическое и практическое значение по­лучило учение о гетерогенности ишемического инсульта. Согласно этой теории, ишемические инсульты по механизму развития разделяются на: 1) атеротромботические; 2) гемодинамические; 3) эмболические (среди ко­торых особо выделяют кардиоэмболические); 4) лакунарные; 5) гемореологические; 6) инсульты, развившиеся в результате ангиоспазма.

XIV. Лечение.

Sol.Pentoxifillini 5,0 в/в капельно.до 15.03.06 г.- улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяюшее свойство крови, блокирует аденозиновые рецепторы, назначается при нарушении периферического кровообращения, ишемическом инсульте, дисциркуляторной энцефалопатии.

Sol. Dygoxini 0,025% 1.0 мл в/в капельно. С 13.03.06 г.- сердечный гликозид, увеличивает силу сердечных сокращений, снижает ЧСС, замедляет АВ проводимость. Показан при ХСН, аритмиях.

Поляризующая смесь – 200,0 в/в капельно. До 15.03.06 г.- нормилизует электролитный баланс.

Sol.Glucosae 5% - 500,0 в,в капельно. № 3 с 13.03.06 г.- средство для регидратации, дезинтоксикации.

Sol.Haloperidoli 0,05% - 1,0 мл при возбуждении.- нейролептик, блокирует ДОПА-рецепторов ЦНС, антипсихотическое средство с седативным эффектом, показан при психомоторных возбуждениях различного генеза.

Tab.Enalaprili 5 мг 2 р в день.- гипотензивный препарат, ингибитор АПФ.

Tab. Acidiacetylsalicilici 0,5 по 1/4 т. На ночь.- НПВС, в данной дозе блокирует циклооксигеназу тромбоцитов, снижает свертываемость крови.

Tab.Clonasepami 2 мг 1 т 2 р. в день.- противосудорожное средство, из группы производных бензодиазепина, усиливает тормозное влияние GABA в ЦНС за счет повышения чувствительности к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых ренцепторов, показа при различных формах мышечного гипертонуса.

Sol.Dexamethasoni 4 мг в сутки в/м.- синтетический глюкокортикоид, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое десенсибилизирующее противошоковое и антитоксическое действие, угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления.

XV. Прогноз.

При адекватном и своевременном лечении прогноз для жизни благоприятный.

Возможна инвалидизация.

XVI. Дневник.

10.03.06. Жалоб нет. Состояние средней тяжести, ближе к удовлетворительному.А/Д 150/100. Мерцательная аритмия. Пульс 96.

Дыхание жесткое, сухие хрипы в легких, ЧДД 20. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус прежний.

13.03.06. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния. Контакт формальный. 11.03. вызван дежурный врач, результат осмотра: состояние средней тяжести, жалобы на слабость, упал в палате. А/Д 110/70, пульс 88, в легких хрипов нет, живот мягкий, безболезненный.Неврологический статус прежний. 12.03. вызван дежурный невролог, результат осмотра: состояние средней тяжести, в сознании, А/Д 180/100, пульс 82, ЧДД 18 в мин, левый гемипарез по церебральному типу, назначено 2 таб.клоназепама, sol.Sibasoni 2 мл в/м.

При осмотре: кожные покровы бледные, сухие, легкий цианоз носогубного треугольника. Гиперемия по задней поверхности левой руки, на внутренней поверхности левой голени (ссадина?).

Пульс аритмичный, слабого наполнения. Дыхание типа Чейн-Стокса, аускультативно- дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется переполненный мочевой пузырь. Неврологический статус: зрачки D=S, фотореакции сохранены, явного ограничения движения глазных яблок нет. Горизонтальный нистагм при взгляде вправо и вверх. Дисфония, дизартрия. Девиация языка вправо. Мышечный тонус низкий, мышечная сила снижена во всех конечностях до 2-3 баллов. Глубокие рефлексы невысокие. D=S на руках, D>S на ногах. Легкий глазо-лицевой феномен с двух сторон.

14.03.06 . Состояние немного улучшилось, уменьшился цианоз, А/Д 160/100, сохраняется тахисистолия до 120, уменьшилась слабость во всех конечностях. Застойные явления в легких.

XVII. Этапный эпикриз

Анисимов Анатолий Кузьмич, 67 лет, поступил 04.03.06 с подозрением на острую недостаточность мозгового кровообращения по ишемическому типу в правой гемисфере от 01.03. Состояние на данный момент тяжелое, проводимое лечение:

Sol.Pentoxifillini 5,0 в/в капельно.до 15.03.06 г.

Sol. Dygoxini 0,025% 1.0 мл в/в капельно. С 13.03.06 г.

Поляризующая смесь – 200,0 в/в капельно.до 15.03.06 г.

Sol.Glucosae 5% - 500,0 в,в капельно. № 3 с 13.03.06 г.

Sol.Haloperidoli 0,05% - 1,0 мл при возбуждении.

Tab.Enalaprili 5 мг 2 р в день.

Tab. Acidiacetylsalicilici 0,5 по 1/4 т. На ночь.

Tab.Clonasepami 2 мг 1 т 2 р. в день.

Sol.Dexamethasoni 4 мг в сутки в/м.

На фоне проводимой терапии отмечается улучшение общего состояния.

 

Ещё по теме: